崔扬文, 胡必杰* ,高晓东,孙伟，沈燕
复旦大学附属中山医院医院感染管理科 上海 200032
# 通讯作者: 胡必杰, E-mail: hubijie@ vip.sina.com
基金项目：国家科技重大专项课题“超耐药菌流行病学和防治技术研究”（No.2013ZX10004217005）, 卫生公益性行业科研专项“临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用”(No.201002021)
摘要： 目的 调查上海市重症监护室（ICU）医护人员对科学预防医院感染的认知情况。 方法 2014年3月上海市院内感染质控中心（SICC）对本市部分二级综合和三级医院进行督查同时，对ICU进行科学预防医院感染认知度的现场面对面问卷调查。 结果 49家医院的163名医护人员参加了调查，有效答卷163份。对医院感染基本防控知识认知度：手卫生理念、标准预防中个人防护用品、需要进行接触隔离的病原体选择的正确率分别为：82.2%、45.4%、90.8%；对预防导管相关血流感染（CLABSI）防控措施认知度：留置中心静脉导管时患者的无菌屏障选择、中心静脉导管留置部位选择、导管留置前首选皮肤消毒剂种类、患者全身擦浴方法的正确率分别为：68.1%、89.6%、85.3%、84.7%；对预防呼吸机相关肺炎（VAP）防控措施认知度：采用30-45床头抬高的半卧体位、含洗必泰的漱口液进行口腔护理、每2-6h一次口腔护理频次可预防VAP的正确率分别为：94.5%、95.1%、44.2%；预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）：不建议常规用抗菌药物冲洗膀胱、循证医学推荐的感染预防方法的正确认知率分别为：98.1%、89.6%；多重耐药菌防控措施认知度：95.1% 结论 通过几年来不断努力，上海市ICU医护人员对科学预防医院感染的防控措施的认知度有了显著提高。
关键词：科学预防；问卷调查；防控措施；重症监护室
The investigation of cognitive level of healthcare providers in ICUs for scientific prevention and control of
healthcare-associated infections in the 49 hospitals in Shanghai
CUI Yang-wen, HU Bi-jie, GAO Xiao-dong，SUN Wei，SHEN Yan
( Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai,200032, China)
Abstract： OBJECTIVE To investigate cognitive level of healthcare providers in ICUs for scientific prevention and control of healthcare-associated infections (HAIs) in Shanghai hospitals. METHOD Experts of Shanghai Infection Control Center (SICC) inspected some secondary and tertiary general hospitals in Shanghai. Meanwhile, healthcare providers in ICUs were asked to complete questionnaires by face to face in 2014 March. RESULTS A total of 163 questionnaires were issued in 49 hospitals and all were valid responses. Survey findings showed that the correct cognition rate of the persons investigated to basic knowledge of prevention and control of HAIs : the concept of hand hygiene, contents of personal protective equipment for standard precautions, pathogens which need for contact isolation, were 82.2%,45.4%,90.8% respectively. The correct cognition rate of preventing CLABSI measures: selection of patients sterile barrier when vascular catheter was inserted, catheter insert site selection, first choice of skin disinfectant kinds and patients whole body bathing method were 68.1%, 89.6%, 85.3%, 84.7% respectively. The correct cognition rate of preventing VAP measures: semi-recumbent position (30-45 degrees) , oral hygiene with chlorhexidine gluconate and oral hygiene performed every 2-6h as a suitable frequence were 94.5%,95.1%,44.2% respectively. The correct cognition rate of preventing CAUTI measures: routine use of antibiotics irrigation is not recommended, prevent measures which evidence-based medicine recommended， were 98.1% and 89.6% respectively. The correct cognition rate of preventing MDROs measures was 95.1%. CONCLUSION The cognition level of healthcare providers in ICUs for scientific prevention and control of healthcare-associated infections in Shanghai hospitals has been significantly improved through several years of continuous efforts.
Key words: Scientific prevention; questionnaire; prevent and control measures; intensive care unit
医院感染已经成为日益严重的临床和公共卫生问题,而医院感染并非不可驾驭，关键是要对其有正确的认识和科学的管理，在医院层面上构建有效的医院感染防控体系。而ICU 是医院感染防控的重点科室[1]，其医护人员科学预防医院感染的认知度十分重要。本研究旨在了解ICU医护人员对当前医院感染科学防控措施的认知水平，以期为制定针对性防控措施提供依据。
1 调查方法 2014年3月对上海市部分二级综合和三级医院进行上半年督查同时，对ICU进行科学预防医院感染认知度的面对面问卷调查。调查问卷的防控认知度相关内容，主要根据近年来国际循证指南推荐的核心预防措施，并经SICC专家委员讨论通过。市专家组成员或联络员发卷，以面对面调查和不记名的方式，在工作部门现场填写后回收。
2 调查内容 包括受访者学历、职称、ICU工作年限、是否参加过SICC培训等。主要内容包括：
（1）基本防控措施：能否识别医务人员手卫生描述的正确与错误选项；能否识别基本个人防护用品（口罩、面罩、隔离衣、手套）的组成；能否识别需要进行接触隔离的病原体。
（2）预防CLABSI防控措施：留置中心静脉导管时要求最大无菌屏障的涵盖内容、中心静脉导管留置部位应选择锁骨下静脉或颈静脉而避免使用股静脉、中心静脉导管留置前首选含2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒剂、每天用洗必泰的消毒液对患者全身擦浴可减低CLABSI发生率。
（3）预防VAP防控措施：卧床患者推荐采用30-45度体位可降低VAP发生率、口腔护理液首选含0.2%葡萄糖酸洗必泰的漱口液、每2-6h一次口腔护理频次可预防患者VAP。
（4）预防CAUTI防控措施：不常规进行抗菌药物膀胱冲洗、循证医学推荐的CAUTI的防控措施（合理选择导尿管型号、尽早拔除不必要的导尿管、尽量不要破坏留置系统的密闭性、）。
（5）多重耐药菌防控措施：循证医学推荐的主要内容（手卫生、接触隔离、减少设备共用和环境清洁消毒等）。
3 统计学分析 调查数据采用Excel录入，SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
1 问卷回收情况
调查医院共49家，其中三级综合性医院21家，三级专科医院4家，二级综合性医院24家。发放调查表163份，回收率100%，均属有效答卷。163份有效答卷的被调查人员组成情况，见表1。
表1不同学历、职称、医院级别参加医院感染培训情况的比较 Table 1 Comparison of attending HAIs training in different educational background, professional title and hospital level |
类别 | 调查人数 | 参加培训人数 | 参加率% | |
学历 | 中专（n=5） | 5 | 2 | 40.0 |
大专/本科（n=125） | 125 | 78 | 62.4 | |
硕士、博士（n=33） | 33 | 23 | 69.7 | |
技术职称 | 初级（n=90） | 90 | 54 | 60.0 |
中级（n=57） | 57 | 36 | 63.2 | |
高级（n=16） | 16 | 13 | 81.2 | |
医院级别 | 三级综合医院医院（n=73） | 73 | 47 | 50.6 |
三级专科医院（n=14） | 14 | 9 | 64.3 | |
二级综合医院医院（n=76） | 76 | 47 | 61.8 | |
2.不同ICU工作年限、医院级别、参加培训对感控认知度的影响
手卫生理念、标准预防中个人防护用品、需要进行接触隔离的病原体选择的正确率分别为：82.2%、45.4%、90.8%。
不同ICU工作年限、医院级别、参加市级医院感染培训，对“戴手套不可以替代洗手”这个基本手卫生理念正确率均高于75.0%,对“MRSA病原体感染患者需要进行接触隔离”这个基本的隔离概念的正确率超过88%，而对“标准预防中基本个人防护用品选择”这个正确率只有50.0%左右，特别是工作年限≤5年的人员，正确率为38.8%。见表2。
表2 不同ICU工作年限、医院级别、参加培训对医院感染基本防控知识认知度的影响
Table 2 Effect on the cognitive level of basic knowledge of prevention and control of HAIs in different ICU working years, hospital level and training
类别 | 手卫生理念 | 基本防护用品选择 | 是否采取接触隔离 | |
正确率（%） | 正确率（% | 正确率（%） | ||
ICU工作年限 | <=5年（n=80） | 86.3 | 38.8 | 88.2 |
6-10年（n=52） | 78.8 | 51.9 | 90.6 | |
>10年（n=31） | 77.4 | 51.6 | 96.8 | |
医院级别 | 三级医院（n=87）* | 77.0 | 51.7 | 93.1 |
二级医院（n=76） | 88.2 | 38.2 | 88.2 | |
市级医院感染培训 | 参加（n=103） | 86.4 | 47.6 | 91.3 |
未参加（n=60） | 75.0 | 41.7 | 90.0 | |
3.CLABSI预防措施认知度及影响因素
ICU医护人员对预防CLABSI防控措施认知度：留置中心静脉导管时患者的无菌屏障选择、中心静脉导管留置部位选择、导管留置前首选皮肤消毒剂种类、患者全身擦浴方法的正确率分别为：68.1%、89.6%、85.3%、84.7%。
而学历为中专的医护人员对静脉导管时患者的无菌屏障选择这一防控措施的认知度仅为20.0%，远低于大专/本科学历的67.2%、硕士/博士为78.8%（p值=0.029）；对中心静脉导管留置部位应采用锁骨下和颈内静脉的正确认识89.6%，ICU工作年限≤5、初级职称者正确率分别为82.5%和83.3%,低于工作年限较长和中高级职称的人员（p值=0.015和0.014）；未参加市院内感染培训的正确率为80.0%，低于参加培训的95.1%（p值=0.002）。见表3。
表3 ICU不同情况对预防导管相关血流感染（CLABSI）防控措施认知度的影响 Table 3 Effect on the cognitive level of preventing CLABSI measures in different ICU conditions | |||||
类别 | 最大无菌屏障内容 | 中心静脉留置部位 | 皮肤消毒剂选择 | 全身擦浴方法 | |
正确率（%） | 正确率（%） | 正确率（%） | 正确率（%） | ||
ICU工作年限 | ≦5年（n=80） | 58.8 | 82.5 a | 81.2 | 80.0 |
6-10年（n=52） | 76.9 | 96.9 a | 86.5 | 88.5 | |
>10年（n=31） | 77.4 | 96.8 | 93.5 | 90.3 | |
学历 | 中专（n=5） | 20.0a | 80.0 | 100.0 | 80.0 |
大专/本科（n=125） | 67.2a | 87.2 | 84.0 | 83.2 | |
硕士、博士（n=33） | 78.8a | 100.0 | 87.9 | 90.9 | |
技术职称 | 初级（n=90） | 61.1 | 83.3 a | 82.2 | 83.3 |
中级（n=57） | 75.4 | 96.5 a | 87.7 | 89.5 | |
高级（n=16） | 81.3 | 100.0 a | 93.8 | 75.0 | |
市医院感染培训 | 参加（n=103） | 68.9 | 95.1 b | 83.5 | 86.4 |
未参加（n=60） | 66.7 | 80.0b | 88.3 | 81.7 | |
医院级别 | 三级医院（n=87） | 70.1 | 91.9 | 87.4 | 90.8 |
二级综合医院（n=76） | 65.8 | 86.8 | 82.9 | 77.6 | |
a：p值<0.05
b：P值<0.01
VAP预防措施认知度及影响因素
ICU医护人员对预防VAP防控措施认知度：采用30-45度床头抬高的半卧体位、含洗必泰的漱口液进行口腔护理、每2-6h一次口腔护理频次可预防VAP的正确率分别为：94.5%、95.1%、44.2%。
对卧床患者推荐采用30-45°半卧位可降低VAP的认知度，高级职称的正确率为81.3%远低于中级的93.0%、初级97.8%，p值=0.024，差异有统计学意义；对采用每2-6小时一次口腔卫生可以更有效预防VAP，不同背景的ICU医护人员正确率均未达到50.0%，其中中专学历正确率为0；高级职称正确率仅为31.3%；参加市院内质控培训的正确率47.6%高于未参加的38.3%。见表4。
表4 ICU不同情况对预防呼吸机相关肺炎（VAP）防控措施认知度的影响 Table 4 Effect on the cognitive level of preventing VAP measures in different ICU conditions | ||||
类别 | 体位选择 | 口腔护理液选择 | 口腔护理频次 | |
正确率（%) | 正确率（%) | 正确率（%) | ||
ICU工作年限 | ≦5年（n=80） | 91.3 | 95.0 | 40.0 |
6-10年（n=52） | 98.4 | 96.2 | 46.2 | |
>10年（n=31） | 96.8 | 93.5 | 51.6 | |
学历 | 中专（n=5) | 100.0 | 100.0 | 0 |
大专/本科（n=125） | 94.4 | 94.4 | 44.8 | |
硕士、博士（n=33） | 93.9 | 97.0 | 48.5 | |
技术职称 | 初级（n=90） | 97.8 a | 93.3 | 45.6 |
中级（n=57) | 93.0 a | 100.0 | 45.6 | |
高级（n=16） | 81.3a | 87.5 | 31.3 | |
市岗位培训 | 参加（n=103） | 95.1 | 98.1 | 47.6 |
未参加（n=60） | 93.3 | 93.3 | 38.3 | |
医院级别 | 三级综合医院医院(n=87) | 95.4 | 94.3 | 41.4 |
二级综合医院医院(n=76) | 93.4 | 96.1 | 47.4 | |
a：p值<0.05
5.CAUTI和多重耐药菌防控措施认知度及影响因素
ICU医护人员对预防CAUTI防控措施：不建议常规用抗菌药物冲洗膀胱、循证医学推荐的感染预防方法的正确认知率分别为：98.1%、89.6%。多重耐药菌防控措施认知度：95.1%，不同背景的ICU医护人员对多重耐药菌的防控措施的知晓率大于90.0%。
表5.ICU不同情况对导尿管相关尿路感染（CLAUTI）和多重耐药菌防控措施认知度的影响
Table 5 Effect on the cognitive level of preventing CLAUTI and MDROs measures in different ICU conditions
类别 | 抗生素膀胱冲洗 | CAUTI循证防控措施 | 多重耐药菌措施 | |
正确率（%) | 正确率（%) | 正确率（%) | ||
ICU | ≦5年（n=80） | 40.0 | 87.5 | 93.8 |
工作年限 | 6-10年（n=52） | 46.2 | 88.5 | 94.2 |
>10（n=31） | 51.6 | 96.8 | 100 | |
学历 | 中专（n=5) | 100 | 80 | 100 |
大专/本科（n=125) | 95.2 | 88.8 | 93.6 | |
硕士、博士（n=33) | 96.9 | 93.9 | 100 | |
技术职称 | 初级（n=90） | 94.4 | 87.8 | 93.3 |
中级（n=57) | 98.2 | 94.7 | 98.2 | |
高级（n=16） | 93.7 | 81.2 | 93.7 | |
市岗位培训 | 参加（n=103） | 97.1 | 90.3 | 98.1 |
未参加（n=60） | 93.3 | 93.3 | 90 | |
医院级别 | 三级综合医院(n=87) | 95.4 | 91.9 | 96.6 |
二级综合医院(n=76) | 96.1 | 86.8 | 93.4 | |
讨论
上海市院内感染质控中心根据《医院感染管理办法》的有关要求，每年对上海市医院重点人群，特别是ICU医护人员及医院感染专业人员进行3-4期岗位培训，在此基础上广大医护人员的医院感染基本防控知识理念得到了进一步的巩固。
美国2011年发布了新的《血管内导管相关感染预防指南》，但导管相关血流感染的预防与控制措施并未得到很好的落实，尤其是核心条款的实行。而国内外大量研究[2-5]已经证实：留置导管时采用最大无菌屏障、避免使用股静脉作为留置部位、使用2%葡萄糖洗必泰进行皮肤消毒、以及使用含2%葡萄糖洗必泰的消毒液进行全身擦浴等集束化防控策略是科学预防CRBSI有效措施，本研究中有30%医护人员尚不知晓留置中心静脉导管时，患者的无菌屏障应为覆盖住全身，而不是仅限于穿刺；而ICU工作年限短、职称较低仍有对中心静脉导管留置部位应避免采用股静脉这一认知有偏差，有待进一步加强培训。同时，调查也显示了参加过市院内感染岗位培训的医护人员，明显在避免采用股静脉做穿刺这个认知度比为参加培训的正确率高，更说明了教育培训培训的重要性。有充分的证据[6]证实，员工培训可以有效降低导管相关血流感染。
美国国家安全医疗网（NHSN）2010年监测数据显示，监测网内各医院ICU患者VAP发病率为0-6例/千机械通气日，而发展中国家VAP发病率为10-41.7例/千机械通气日[7],尽管SICC的VAP发病率已从2008年的28.60下降到2013年的10.99例/千机械通气日，但是发病率仍然很高，有很大下降空间。而国外大量报道[8-10]对卧床病人采用半卧位（30-45度）、选择使用0.2%葡萄糖酸洗必泰的漱口液进行口腔卫生以及每2-4小时一次的口腔卫生等核心组合措施可有效降低VAP的发生率。本调查发现对采用30-45°的半卧位这一核心防控措施，高级职称不如初中级的正确率高。尽管问卷显示大部分医护人员都已知晓为预防VAP，患者口腔护理液首选含0.2%葡萄糖酸洗必泰的漱口液，但是对每2-6小时一次的口腔卫生这个频率的知晓率远未达到50%，这可能与口腔卫生主要有护士去完成，而护理操作并未有如此明确规定有关。今后需加强和其它质控中心的合作，完善各项操作规范，将这一防控措施真正做到实处。2011年我国卫生部发布的《多重耐药菌预防医院感染与控制技术指南》（试行）对相关核心条款都做了规定，质控中心在每年的岗位培训班上相应设置了课程，问卷显示知晓率较高。
本调查样本量相对较小，抽样人群限于上海市部分ICU的医护人员。尽管存在不足之处，但是本研究对了解当前我市ICU医护人员对科学预防医院感染防控措施的认知度，完善今后的感控培训内容和方法，进一步提高医院感染防控能力和水平，具有重要的参考价值。
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