市院内感染质控中心2014年工作总结

上海市院内感染质控中心2014年工作情况


  • 2014年度专家委员会活动情况

    • 讨论和落实上海市医院感染学科建设规划 2014年2月组织市院内感染质控中心专家，讨论成立“市医院协会医院感染管理专业委员会”的必要性、可行性和实施计划。

    修订上海市医院感染质控督查标准 2014年10月和11月，市院内感染质控中心组织专家多次讨论制定全面的医院感染督查及管理标准，形成了总分为200分质控标准。

    讨论“上海市感控医生研修项目”计划 2014年12月组织市院内感染质控中心的专家委员，讨论“感控医生研修项目”的背景、意义、具体培训内容、候选人员与申请方法、项目实施步骤等。

    本年工作总结与下年工作计划讨论会 2015年1月组织召开了专家委员会会议，总结2014年质控中心的工作，包括4个督查组长介绍年终督查中发现的亮点和不足。同时讨论了2015年的相关工作计划。

  • 2014年度质控培训开展情况和效果

    • 成功举办3期医院感染岗位培训班  2014年3月至4月，市质控中心共举办三期岗位培训班，每期3天，30个报告，培训内容基本涵盖了医院重点部门和重点环节的感染管理。邀请质控中心及相关专家委员授课。累计培训1400人。培训对象除了新参加工作的院感专职人员外，还包括6类重点人群即ICU护士长和业务骨干、ICU主任和主治医生、微生物检验人员、感染性疾病科主任、手术室护士长和供应室护士长。

    全额资助110名医院感染专职人员参加 “感染控制与医院流行病学”高级培训班 2014年12月市院内感染质控中心承办了在上海举行的“感染控制与医院流行病学”培训班，质控中心资助本市二、三级医院感控科主任或业务骨干免费参加此高质量的感控培训，有效提升我市医院感染专职人员对感染文献的评阅、感控研究、以及应急处理感染暴发的能力。

    组织全市感控及相关人员参加全国医院感染学术年会  2014年5月市质控中心协办了全国医院感染控制学术年会，我市共有340名参加本次盛会。

    组织全市160人感控人员接受埃博拉防控相关知识培训 为加强我市各医院对西非爆发的埃博拉综合防治能力，2014年11月市质控中心举办为期半天的埃博拉专题培训。

    积极支持区县医院感染质控小组的相关培训及督查工作 质控中心组织专家参与各区县质控小组组织的各类活动，包括医院感染防控与各类督查，提高我市区县医院感染的综合管理水平。

    全力支持医院层面的感染防控宣传周，提升普通医务人员的感控认知 本年度开展“医院感染防控宣传周”活动的单位包括华山医院、瑞金医院、仁济医院、儿科医院、长征医院、长海医院、岳阳医院、华山静安分院、周浦医院、杨浦中心医院等。长海医院还动员医院各级领导编排“洗手小苹果”舞，有力促进了手卫生工作。

    与兄弟质控中心协作，分人群培训 市院内感染质控中心专家应邀在市区卫监所、其他质控中心（包括口腔、血透、护理和内镜质控中心）、相关学会如市护理学会等，在举办的各类培训班上进行医院感染管理相关内容的授课，有效促进医务人员关于感染防控知识知晓率和综合防控能力。

    2014年度督查及常规工作的组织开展情况

    质控督查

    ICU医护人员对医院感染防控认知度调查  2014年3月对本市49家医院163名医护人员进行科学预防医院感染认知度的现场面对面问卷调查。调查发现对预防导管相关血流感染（CLABSI）防控措施认知度不理想，如留置CVC时患者的无菌屏障选择、CVC留置部位选择、皮肤消毒剂种类、全身擦浴方法的正确率，分别仅为：68.1%、89.6%、85.3%、84.7%；对预防呼吸机相关肺炎（VAP）防控措施认知度，个别项目较低如采用半卧体位、洗必泰漱口、每2-6h一次口腔护理频次的正确率分别为：94.5%、95.1%、44.2%。详见表1和表2

    监控数据的准确性调查  2014年6月对全市37所医院进行常规监测上报数据准确性进行督查，同时采用ATP和荧光标记方法评价ICU环境清洁效果。

    年度督查 2014年12月对我市二甲以上共95所医院进行了督查。督查内容包括22个大项，涉及了医院感染管理的各个方面，同时涵盖了10个重点部门（包括ICU、新生儿、消毒供应中心、手术室、口腔科、五官科门诊、内镜中心、感染性疾病科、导管室、血透室）。

    联合督查 与口腔质控中心、市卫生监督所和疾病预防控制中心专家，对部分综合医院的口腔科和牙防所进行联合督查，并完善和统一了督查标准。

    常规工作

    ICU医院感染专项监测  2008年质控中心推出了一系列三种导管相关感染的预防措施，监测数据显示我市呼吸机相关肺炎下降24.5%。

    医院感染现患率调查  2014年共调查69489例住院病人，医院感染例次发生率为2.91%，较前几年有显著下降，仍以下呼吸道感染为主，占到40.0%。

    血培养送检率调查  2011年起要求全市二甲综合以上医院每季度进行对住院患者血培养送检情况调查。2014年共调查256266例，体温超过38.5℃伴有肺炎患者血培养送检率69.8%；同时伴留置深静脉超过5d的送检率为65.2%；均较2013年有所改善。虽然离卫生部要求还有距离，但在国内已名列前茅。

    手卫生“依从性+消耗量”监测  2014年全市共监测84886次医务人员应进行手卫生的操作,发现我市手卫生依从性76.1%,与2013年相比，有明显提高。2014年1月-12月全市ICU快速手消毒液，平均每床日的耗量24.26ml,较往年无显著变化,仍远低于欧美国家的平均水平。

    年度重点

    结直肠患者围手术期抗菌药物预防性应用（PAP）现状  回顾性收集了 2011年至2013年每年4月及10月44所监测网医院报告结直肠手术PAP数据，收集有效病例资料2465例。调查的2465例接受结直肠手术病人中，PAP使用时间≤72h占940例，平均为38.1%。2013年（48.0%）明显高于2011年的20.8%。详见表3

    ICU环境物体表面洁净度的检测  对ICU医务人员手频繁接触的环境物体表面采样，用三磷酸腺苷（ATP）生物荧光法进行检测，评估其洁净度。46所医院共计采集450份标本，平均合格率仅为37.1%。二级医院合格率37.3%，三级医院36.9%；仪器面板及表面合格率47.3%，详见表4。

    ICU患者艰难梭菌定植率调查 质控中心对全市33所医院的ICU入住患者进行了艰难梭菌定植情况调查，共监测了477例患者，阳性率达24.5%，详见表5

    其他工作

    埃博拉相关工作  胡必杰主任等质控中心专家参与了国家埃博拉防控相关指南的编写制定、全国视频培训及部分省市防控工作的督导等。质控中心还组织专家全程参与了上海市公共卫生临床中心的埃博拉演练指导工作。

    参加卫生部标委会工作 质控中心部分专家（胡必杰、倪语星、高晓东等）参与了卫生部标委会工作，负责或参与了卫生部医院感染相关标准的制定及研讨工作，包括病区医院感染管理规范、门急诊医院感染管理规范、医疗机构环境表面清洁与消毒技术规范、可复用医用织物洗涤消毒技术规范、口腔门诊医院感染管理规范、医院感染暴发控制指南等。

    艰难梭菌防控与诊治指南  质控中心组织专家参加中华预防医学会医院感染控制分会牵头编写的“艰难梭菌防控与诊治指南”工作。

    医院管理指南 受上海市医院协会委托，组织专家完成了《医院管理指南》中的医院感染部分

    编写医院感染专业书籍 2014年质控中心组织专家编写了《医院感染防控用品使用指引》。

  • 2014年度质控中心日常运作管理情况
  • “上海感染管理与防控网” 为加强本市信息沟通交流，2014年市院内感染质控中心在维护好面相全国的上海市国际医院感染控制网上论坛（www.icchina.org.cn）d 基础上，建立了面相上海市的医院感染网站，用于我市的信息发布、数据收集、法规下载、问题解答、在线报名等功能，逐步实现了无纸化办公。质控中心所有的通知、会议及培训的报名均要求在网站下载及上传。
  • 监测信息直报系统  为保证数据的准确性、及时性，2008年市质控中心即建立了“医院感染监测系统”网，很多监测数据均通过计算机录入、统计及管理，极大地提高了工作效率，目前在逐步完善。
  • 利用微信平台加强沟通  建立了沪感控主任群、沪感控督察专家群、沪院感质控专家委员群等，便于信息发布及沟通交流。
  • 医疗机构相关的指导工作  负责各医院日常的电话咨询及应急事件处理等工作
  • 2014年度区县质控网络建设和开展工作情况
  • 区县质控督查 目前各个区县已经建立了医院感染质控小组，大多数区县的医院感染质控小组按要求每年2次进行质控督查，但各小组开展工作的能力和质量存在差距。
  • 区县质控培训班 部分区县质控小组定期举办医院感染相关的培训班，邀请市级及区级专家进行授课，转变观念，循证感控。
  • 区县质控人员 绝大多数区县小组负责人为质控小组的核心成员，优先提供免费或减免的各类培训及全国性会议。
  • 微信群 建立了沪区县院感质控管理群，涵盖了各区县卫生计生委医政科院感负责人、质控小组负责人等。
  • 2015年工作设想的要点
  • 年度重点工作
  • 感控医生研修项目  由市院感质控中心和市院感管理专委会联合主办，于今年4-12月正式实施。希望通过形式多样的培训与实践，在我市初步建立一支对医院感染和耐药菌感染的防控和诊治具有一定能力的专、兼职感控医生专家队伍
  • 进一步规范抗菌药物预防性应用和治疗使用抗菌药物前的病原学检测
  • 基层医疗机构的感控培训 为更好地配合完成国家卫计委关于“开展基层医疗机构医院感染管理培训工作”的要求，市质控中心将于区县卫生计生委和质控小组合作，每个区将组织基层医疗机构进行为期一天的感控系统培训，提升医院感染管理水平，避免恶性事件的发生。
  • 医院感染的目标性监测  每月开展ICU导管相关感染的目标性监测；4月和10月继续开展围术期抗菌药物预防性使用监测；每月对全院各临床科室皂液和快速手消毒液用量进行监测；每周对医务人员手卫生依从性进行监测；每年一次开展医院感染现患率调查；每季度开展血培养送检率调查
  • 重点部门和重点环节医院感染预防干预措施落实依从性；
  • 推进危害大的多耐药菌如MRSA、CRAB等监测和防控工作；
  • 感控人员和重点部门负责人与业务骨干岗位培训工作；
  • 完善医院感染监测信息化建设；


    • 表1 ICU不同情况对预防导管相关血流感染（CLABSI）防控措施认知度的影响



    类别
    最大无菌屏障内容
    中心静脉留置部位
    皮肤消毒剂选择
    全身擦浴方法

    ICU工作
    年限
    ≦5年（n=80）
    58.8
    82.5 a
    81.2
    80.0

    6-10年（n=52）
    76.9
    96.9 a
    86.5
    88.5

    >10年（n=31）
    77.4
    96.8
    93.5
    90.3
    学历
    中专（n=5）
    20.0a
    80.0
    100.0
    80.0

    大专/本科（n=125）
    67.2a
    87.2
    84.0
    83.2

    硕士、博士（n=33）
    78.8a
    100.0
    87.9
    90.9
    技术职称
    初级（n=90）
    61.1
    83.3 a
    82.2
    83.3

    中级（n=57）
    75.4
    96.5 a
    87.7
    89.5

    高级（n=16）
    81.3
    100.0 a
    93.8
    75.0
    市医院
    感染培训
    参加（n=103）
    68.9
    95.1 b
    83.5
    86.4

    未参加（n=60）
    66.7
    80.0b
    88.3
    81.7
    医院级别
    三级医院（n=87）
    70.1
    91.9
    87.4
    90.8

    二级综合医院（n=76）
    65.8
    86.8
    82.9
    77.6


    a：p值<0.05   b：P值<0.01


    表2 ICU不同情况对预防呼吸机相关肺炎（VAP）防控措施认知度的影响


    类别
    体位选择
    口腔护理液
    选择
    口腔护理频次

    ICU工作年限
    ≦5年（n=80）
    91.3
    95.0
    40.0

    6-10年（n=52）
    98.4
    96.2
    46.2

    >10年（n=31）
    96.8
    93.5
    51.6
    学历
    中专（n=5)
    100.0
    100.0
    0

    大专/本科（n=125）
    94.4
    94.4
    44.8

    硕士、博士（n=33）
    93.9
    97.0
    48.5
    技术职称
    初级（n=90）
    97.8 a
    93.3
    45.6

    中级（n=57)
    93.0 a
    100.0
    45.6

    高级（n=16）
    81.3a
    87.5
    31.3
    市岗位培训
    参加（n=103）
    95.1
    98.1
    47.6

    未参加（n=60）
    93.3
    93.3
    38.3
    医院级别
    三级综合医院医院(n=87)
    95.4
    94.3
    41.4

    二级综合医院医院(n=76)
    93.4
    96.1
    47.4


    a：p值<0.05


    表3  2465例结直肠手术病人PAP使用时间≤72h的比例


    日期
    三级医院
    二级医院
    合计(%)




    手术例数
    率(%)
    手术例数
    率(%)


    2011年
    4月
    306
    12.1
    140
    33.6
    18.8

    10月
    224
    21.4
    72
    30.6
    23.6
    2012年
    4月
    326
    41.1
    120
    40.0
    40.8

    10月
    318
    50.6
    93
    29.0
    45.7
    2013年
    4月
    354
    55.9
    119
    31.9
    49.9

    10月
    256
    49.6
    137
    38.7
    45.8
    合计

    1784
    39.5
    681
    34.5


    注：2011年10月与2013年10月：三级医院P＜0.001，二级医院P=0.289

    表4 不同环境物体表面ATP生物荧光检测结果比较（相对光单位RLU）


    医院类型
    采样数(n)
    合格率%*
    相对光单位（RLU）








    范围
    均值
    25%
    50%
    75%
    90%
    仪器面板及表面a
    148
    47.3
    5-11768
    678.4
    119.0
    256.5
    678.0
    1527.8
    各类把手b
    65
    33.8
    20-19973
    1007.7
    139.5
    381.0
    979.5
    1279.4
    电脑键盘、鼠标
    55
    20.0
    110-5565
    1046.5
    270.0
    574.0
    1226.0
    2872.2
    各类台面c
    50
    30.0
    39-197584
    5816.3
    184.0
    447.0
    1464.8
    2483.9
    电话机
    29
    13.8
    51-34809
    2130.9
    273.5
    685.0
    1672.0
    2542.0
    水龙头手柄
    19
    63.2
    14-1530
    309.2
    51.0
    105.0
    346.0
    1152.0
    其他表面d
    84
    39.3
    23-26825
    1194.5
    166.3
    384.5
    992.0
    2150.5


    * 按采样仪提供的判断标准，环境物体表面采样结果<250 RLU，判为“洁净度”合格。

    a 仪器面板及表面：心电监护仪、呼吸机、输液泵、静脉推注泵、电动床摇控器、血气分析仪等仪器操作面板及表面

    b 各类把手：床护栏、摇床手柄、治疗车把手、各种门把手、扫描枪手柄等

    c 各类台面：床旁桌或跨床桌、治疗室、治疗车等台面

    d 其他表面：病历牌、床隔帘、呼吸机管道支架、血压计袖带、听诊器、治疗盘、氧气表头旋钮等

    表5 33所医院477例患者的艰难梭菌检出情况


    医院
    CD数
    采样数
    阳性率
    医院
    CD
    合计
    阳性率
    医院1
    4
    9
    44.44
    医院18
    3
    20
    15
    医院2
    3
    26
    11.54
    医院19
    1
    5
    20
    医院3
    0
    4
    0
    医院20
    2
    7
    28.57
    医院4
    5
    19
    26.32
    医院21
    5
    28
    17.86
    医院5
    0
    4
    0
    医院22
    4
    13
    30.77
    医院6
    6
    20
    30
    医院23
    4
    16
    25
    医院7
    2
    9
    22.22
    医院24
    2
    7
    28.57
    医院8
    0
    16
    0
    医院25
    5
    16
    31.25
    医院9
    4
    12
    33.33
    医院26
    5
    14
    35.71
    医院10
    3
    14
    21.43
    医院27
    3
    20
    15
    医院11
    3
    9
    33.33
    医院28
    14
    61
    22.95
    医院12
    2
    9
    22.22
    医院29
    6
    17
    35.29
    医院13
    0
    5
    0
    医院30
    8
    29
    27.59
    医院14
    2
    3
    66.67
    医院31
    5
    13
    38.46
    医院15
    8
    11
    72.73
    医院32
    3
    11
    27.27
    医院16
    1
    5
    20
    医院33
    4
    22
    18.18
    医院17
    0
    3
    0
    合计
    117
    477
    24.53



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