2013年市卫生局“医疗质量万里行”和“三好一满意”督查

                            ——医院感染部分

      2013年9月，市院内感染质控中心在市卫生局的统一部署和市卫监所的带领领导下，对我市30所医院进行了“医疗质量万里行”和“三好一满意”督查。总体看来督查的二甲以上医院院领导对医院感染管理工作比较重视和支持，相关工作与往年相比又有提高，但民营医院感染管理存在漏洞，亟待改进。现将督查情况总结如下：

1．30所医院均结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度和SOP，其中博爱医院、海员医院、和平眼科医院制定不完善，另有3所医院制度更新不及时；

2．30所医院除海员医院外均按卫生部要求建立医院感染管理组织，设立了医院感染管理委员会，并成立了独立的医院感染管理部门；但和平眼科医院、瑞东医院；

3．瑞东医院和和平眼科医院未按要求制定年度计划和总结，博爱医院未能很好的体现持续质量改进工作和及时解决存在的问题；

4．瑞东医院未按照卫生部医院感染监测规范要求针对MRSA、多重耐药菌鲍曼不动杆菌等重要多重耐药菌、ICU目标性监测、手卫生依从性、血培养送检率等方面开展监测；博爱医院、和平眼科医院开展的监测不全。

5．医院感染诊断离不开微生物标本的送检，本次督查发现体温超过38.5℃同时留置深静脉导管超过5d或者伴有肺炎的患者，血培养送检率较去年有所提高，但离卫生部的要求还有很大差距，相关感染仍存在漏检现象，亟待进一步提高；

6．瑞东医院、和平眼科医院和海员医院的感染管理科未对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行了审核；

7．除博爱医院、瑞东医院、和平眼科医院外的27所医院均对医院感染情况等信息通过简讯或院内网与临床有关部门沟通、反馈，保证数据能及时反馈临床一线及院领导，使监测数据能够真正的服务临床；

8．各医院医务人员能较好的掌握医院感染暴发的定义及报告处理步骤；

9．瑞东医院、和平眼科医院和海员医院对全院职工培训、新进职工岗前培训未能较好的落实到位；

10．   2009年卫生部颁布的《消毒供应中心三个强制性标准》绝大部分医院均能较好的落实到位。仅博爱医院灭菌包的包内卡不符合规范要求；

11．   除博爱医院外，各医院的胃镜、肠镜及其设施、设备能够按照规范要求进行清洗消毒；岳阳医院和肺科医院清洗消毒登记不完善；

12．   有新生儿病房或新生儿重症监护室的9所医院，存在流程布局不合理或病人较多床间距不能满足规范要求等安全隐患；

13．   6所医院的成人重症监护病房的建筑布局流程不符合规范要求；海员医院ICU的医护人员配备严重不足；

14．   被督查医院对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防措施的重视程度较前有所改善，能按照卫生部规范要求开展预防措施；医疗废物分类及处置符合卫生部要求；医务人员手卫生依从性有所提高，但离卫生部要求仍有很大距离；

15．   部分医院的口腔科器械清洗消毒流程不符合规范要求，部分医院在不同病人之间对灯把手和治疗椅把手重视不够，未做到一人一消毒；其中瑞东医院的问题尤为严重；

16．   多数医院开始按照卫生部要求开展手术部位感染的预防和控制工作，能够做到择期手术病人告知其术前抗菌沐浴的重要性，合理的围术期抗菌药物预防使用，避免不必要的术前备皮等。仅博爱医院未按要求告知患者术前沐浴且围术期预防用药不符合规范要求。

上海市院内感染质控中心

                                                                               2013年10月8日