上海市院内感染质控中心2014年上半年质控简讯

按照上海市卫生计生委的相关要求，院内感染质控中心于2014年4月对全市二甲以上的37所综合医院进行了上半年督查。本次督查根据国家卫生计生委颁布的《医院感染监测规范》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》以及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》等规章制度的要求，督查了ICU重症患者预防感染相关措施的依从性、常规监测开展情况及数据完整性及准确性。督查同时进行了ICU医务人员对医院感染相关知识认知度和环境及器械清洁度调查。现将督查结果总结如下：

一、  现场督查

(一)ICU重症患者预防感染相关措施依从性

1.   呼吸机相关肺炎的综合干预措施：本次督查的全部医院均根据国际循证医学证据及国家卫生计生委的相关规章制度，针对长期卧床患者采用半卧位；仅5所医院口腔卫生频次或护理液不够规范，有待进一步完善。

2.   导管相关血流感染的综合干预措施：循证医学证明插管时采用最大无菌屏障可以有效降低血流感染，卢湾区中心医院和上海市电力医院未能很好落实；所有医院均按规范要求采用含2%洗必泰的皮肤消毒液进行插管前皮肤准备。

3.   多重耐药菌医院感染的综合干预措施：手卫生被证明为预防感染最方便、经济有效的方法，目前仍有个别医院手卫生硬件配备不规范，手卫生依从性有待进一步提高；为避免交叉传播，多重耐药菌定植或感染患者，国家卫生计生委要求要进行严格的接触隔离，督查发现上海市武警总队医院未能很好落实。

(二)常规监测开展情况及数据完整性及准确性

质控中心根据国家卫生计生委的相关法规，要求全市二甲综合以上医院要开展医院感染各类相关监测，主要包括：ICU三种导管相关感染目标性监测、围术期抗菌药物预防使用监测、医院感染现患率调查、发热患者血培养送检率监测、手卫生用品耗量监测等。督查发现初上海市武警总队医院由于特殊原因未按质控中心要求开展医院感染现患率监测外，各医院均能很好地完整质控中心相关监测要求。数据准确性有待进一步完善，部分医院的监测数据还是存在遗漏或错误现象。

二、  现场调研

(一)科学防控医院感染认知度的调查

1.  调查方法

2014年3月对上海市部分二级综合和三级医院进行上半年督查同时，对ICU进行科学预防医院感染认知度的面对面问卷调查。调查问卷的防控认知度相关内容，主要根据近年来国际循证指南推荐的核心预防措施，并经SICC专家委员讨论通过。市专家组成员或联络员发卷，以面对面调查和不记名的方式，在工作部门现场填写后回收。调查内容包括受访者学历、职称、ICU工作年限、是否参加过SICC培训等。

调查医院共49家，其中三级综合性医院21家，三级专科医院4家，二级综合性医院24家。发放调查表163份，回收率100%，均属有效答卷。

2.  调查结果

1)  不同ICU工作年限、医院级别、参加培训对感控认知度的影响

手卫生理念、标准预防中个人防护用品、需要进行接触隔离的病原体选择的正确率分别为：82.2%、45.4%、90.8%。

不同ICU工作年限、医院级别、参加市级医院感染培训，对“戴手套不可以替代洗手”这个基本手卫生理念正确率均高于75.0%,对“MRSA病原体感染患者需要进行接触隔离”这个基本的隔离概念的正确率超过88%，而对“标准预防中基本个人防护用品选择”这个正确率只有50.0%左右，特别是工作年限≤5年的人员，正确率为38.8%。见表1。

表1 不同ICU工作年限、医院级别、参加培训对医院感染基本防控知识认知度正确率

2)  CLABSI预防措施认知度及影响因素

留置中心静脉导管时患者的无菌屏障选择、中心静脉导管留置部位选择、导管留置前首选皮肤消毒剂种类、患者全身擦浴方法的正确率分别为：68.1%、89.6%、85.3%、84.7%。

而学历为中专的医护人员对静脉导管时患者的无菌屏障选择这一防控措施的认知度仅为20.0%，远低于大专/本科学历的67.2%、硕士/博士为78.8%（p值=0.029）；对中心静脉导管留置部位应采用锁骨下和颈内静脉的正确认识89.6%，ICU工作年限≤5、初级职称者正确率分别为82.5%和83.3%,低于工作年限较长和中高级职称的人员（p值=0.015和0.014）；未参加市院内感染培训的正确率为80.0%，低于参加培训的95.1%（p值=0.002）。见表2。

表2 ICU不同情况对预防导管相关血流感染（CLABSI）防控措施认知度正确率

a：p值<0.05；b：P值<0.01

3)  VAP预防措施认知度及影响因素

ICU医护人员对预防VAP防控措施认知度：采用30-45度床头抬高的半卧体位、含洗必泰的漱口液进行口腔护理、每2-6h一次口腔护理频次可预防VAP的正确率分别为：94.5%、95.1%、44.2%。

对卧床患者推荐采用30-45°半卧位可降低VAP的认知度，高级职称的正确率为81.3%远低于中级的93.0%、初级97.8%，p值=0.024，差异有统计学意义；对采用每2-6小时一次口腔卫生可以更有效预防VAP，不同背景的ICU医护人员正确率均未达到50.0%，其中中专学历正确率为0；高级职称正确率仅为31.3%；参加市院内质控培训的正确率47.6%高于未参加的38.3%。见表3。

表3 ICU不同情况对预防呼吸机相关肺炎（VAP）防控措施认知度正确率

a：p值<0.05

4)  CAUTI和多重耐药菌防控措施认知度及影响因素

ICU医护人员对预防CAUTI防控措施：不建议常规用抗菌药物冲洗膀胱、循证医学推荐的感染预防方法的正确认知率分别为：98.1%、89.6%。多重耐药菌防控措施认知度：95.1%，不同背景的ICU医护人员对多重耐药菌的防控措施的知晓率大于90.0%。

3.  结论

调查发现30%医护人员尚不知晓留置中心静脉导管时，患者的无菌屏障应为覆盖住全身，而不是仅限于穿刺；而ICU工作年限短、职称较低仍有对中心静脉导管留置部位应避免采用股静脉这一认知有偏差，有待进一步加强培训。同时，调查也显示了参加过市院内感染岗位培训的医护人员，明显在避免采用股静脉做穿刺这个认知度比为参加培训的正确率高，更说明了教育培训培训的重要性。

本调查发现对采用30-45°的半卧位这一核心防控措施，高级职称不如初中级的正确率高。尽管问卷显示大部分医护人员都已知晓为预防VAP，患者口腔护理液首选含0.2%葡萄糖酸洗必泰的漱口液，但是对每2-6小时一次的口腔卫生这个频率的知晓率远未达到50%，这可能与口腔卫生主要有护士去完成，而护理操作并未有如此明确规定有关。

本调查样本量相对较小，抽样人群限于上海市部分ICU的医护人员。尽管存在不足之处，但是本研究对了解当前我市ICU医护人员对科学预防医院感染防控措施的认知度，完善今后的感控培训内容和方法，进一步提高医院感染防控能力和水平，具有重要的参考价值。

(二)采用ATP生物荧光法对46所医院ICU环境物体表面洁净度的检测

1.  调查方法

于2013年9-10月选46所上海市二、三级医院进行ICU环境物表采样检测。采用“飞行检查”方法，即采样前不预先告知被采样单位。调查前对采样人员进行统一方法，统一医院手高频接触的各环境物表采样点采用ATP生物荧光法进行检测。根据采样仪判断标准，环境物体表面采样结果<250 RLU，判为“洁净度”检测合格。

2.  调查结果

参与本次调查的医院共46所，其中二级医院23所、三级医院23所。共采集检测450份标本。总体合格率仅为37.1%，二级医院与三级医院无明显差别。见表1。

表1 各级医院环境物体表面ATP生物荧光检测结果比较（相对光单位RLU）

* 按采样仪提供的判断标准，环境物体表面采样结果<250 RLU，判为“洁净度”合格

不同类别的物体表面，ATP生物荧光检测值有明显差别。本次调查的7类常见物体表面（仪器面板及表面、各类把手、电脑键盘和鼠标、台面、电话机、水龙头手柄、其他表面）中，电话机和电脑键盘的合格率最低，见表2。

表2 不同环境物体表面ATP生物荧光检测结果比较（相对光单位RLU）

* 按采样仪提供的判断标准，环境物体表面采样结果<250RLU，判为“洁净度”合格。

a 仪器面板及表面：心电监护仪、呼吸机、输液泵、静脉推注泵、电动床摇控器、血气分析仪等仪器操作面板及表面

b 各类把手：床护栏、摇床手柄、治疗车把手、各种门把手、扫描枪手柄等

c 各类台面：床旁桌或跨床桌、治疗室、治疗车等台面

d 其他表面：病历牌、床隔帘、呼吸机管道支架、血压计袖带、听诊器、治疗盘、氧气表头旋钮等

四类物体表面（仪器面板及表面、各类把手、各类台面及其他表面）的检测数据显示，洁净度最差的前3位物表类型、具体采样点与ATP检测值见表3。

表3 四类物体表面检测数据显示洁净度最差的前3位具体采样点与检测值（RLU）

3.  结论

本调查采用的是ATP生物荧光法，对上海市46所医院450份标本检测，平均合格率为37.1%。这些手高频接触的环境物表中，电话机的合格率最低仅为13.8%，电脑键盘、鼠标的合格率为20%，各类把手的合格率为33.8%。排在RLU读数前3位的采样点，反映这些手高频接触点是日常清洁工作中容易忽略的地方。仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒的擦拭工作，但本次调查结果合格率也仅有47.3%。由此提示我们对医院环境清洁的重要性认识不足，在ICU环境的物表清洁工作上仍有很多需要改进的地方。